各位家长：
为了确保学生校外、校内的人身安全，请您配合学校签定安全责任书。
一、家长要配合教师做好学生的安全工作，加强对学生安全意识的培养，教育学生校内外不骂人、更不动手打人，不做不安全的游戏，如追逐打闹，滑楼梯，跨越楼梯，攀爬护栏、围墙等。如果发生意外后果自负。
二、家长要按学校规定的时间接送学生，学生应在规定的时间入校、离校，如果学生早到校，晚离校，在学校及校门口发生任何意外，家长自负。
三、禁止学生携带刀具、铁钉、火柴、烟花爆竹、玻璃等危险物品入校，入校前家长应检查学生身上的不安全物品，如因不安全物品造成的意外后果自负。
四、学生在入校后由于特殊原因又要离校，家长必须和班主任打招呼方可离开。
五、学生生病或有特殊情况不到校，必须在上课前和班主任请假，否则发生意外后果自负。
六、家长应注意学生的`饮食卫生安全，教育学生不带零食入校，更不能在流动摊点买零食吃，如果学生在吃零食时发生的安全事故，责任自负。
七、家长配合班主任做好晨午检，如果学生患了传染病，家长必须及时通知班主任，以免造成传染病大面积蔓延。
八、家长应定期给学生洗澡，剪指甲，教育学生不乱扔果皮，纸屑，爱护公共财产，培养学生良好的卫生习惯和生活习惯。
九、家长通讯联系方式和家庭住址发生变化的，应及时告知班主任，家长的手机要保持畅通，以便学校及时能和您取得联系。
十、家长监督学生不得骑自行车上下学，课余时间不去游戏厅、网吧等娱乐场所。
十一、家长密切关注学生的心理变化情况，及时对学生做出相应的辅导。教育孩子不和校外闲杂人员来往更不许带入学校，否则发生意外事件后果自负。
十二、学生放学先回家，首先完成家庭作业，书写要整齐，家长要认真辅导并检查家庭作业。
十三、入校离校时间如有变动，另行通知。
如果学生和家长违反以上条款，造成安全责任事故，学校不承担任何责任。
班主任：
学生姓名：
学生家长(监护人)
××小学
××××年××月××日