姓名 | 性别 | 出生年月 | |||||
父亲 | 母亲 | ||||||
家庭地址 | |||||||
该同学因以下第 项原因导致家庭贫困。 ①享受农村或城镇最低生活保障家庭子女;②孤残学生、烈士子女或优抚家庭子女等无直接经济来源者;③单亲家庭、父母年事已高、患病丧失劳动能力或父母有一方已下岗,家庭无固定经济来源者;④父母双方或一方有残疾,家庭无固定经济来源,基本生活难以维持的;⑤学生家庭或本人突遭不幸(如家庭遭遇自然灾害,学生本人突发疾病或意外事故),超越家庭经济承受能力的`;⑥有其他特别困难情形者。 | |||||||
村委经办人: 公章 年 月 日 | 乡(镇)民政部门 经办人: 公章 年 月 日 | 县(市)民政部门 经办人: 公章 年 月 日 | |||||
注:1.有关贫困原因,如有政府相关部门发放的证件需提供复印件;
2.若属表内第⑥项,应在其后填写具体原因。