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我对自己的病情及注意事项已经了解，医护人员也反复讲明外出的危害性，但确因事需离开病房。离院期间若发生一切意外，均与医院无关，后果自负。
患者(或家属)：
病人离院起止时间：
离院 月 日 时 分;回院 月 日 时 分 患者(或家属)：
